Therapie

• allgemeine Maßnahmen:
im Akutfall und bis zur Einleitung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen wird der Patient folgendermaßen angeleitet:

- Oberkörper aufrecht (Blutzufuhr zum Kopf wird verringert)
- Blut, das in den Rachen hinunter läuft nicht schlucken
- Nasenflügel gegen die Nasenscheidewand drücken
- Eisbeutel in den Nacken (reflektorische Vasokonstriktion)

Bei stärkeren Blutungen wird ein venöser Zugang gelegt.

• gezielte bipolare Koagulation:
Handelt es sich um eine einsehbare Blutungquelle (z.B. blutender Gefäßstumpf) reicht es aus, nach genauer Lokalisation der Blutungsquelle diese gezielt zu koagulieren. Bei diffusen Blutungen kommt eher die Nasentamponade zum Einsatz.

• Nasentamponade:
Bei diffusen Blutungen gibt es verschiedene Möglichkeiten die Nase zu tamponieren. Wirkprinzip: Durch direkten Druck der Tamponade auf das blutenden Gefäß oder indirekt durch Abschluss der Nase nach vorne und hinten und damit indirekten Druck durch die sich ansammelnden Koagel.
Zum Tamponieren können Fingerlingstamponaden und Schaumstofftamponaden verwendet werden, die bei Kontakt mit Flüssigkeit aufquellen. Salbengetränkte Gazestreifen sollten nur im Notfall angewendet werde, z.B. wenn eine andere Tamponade bei starker Septumdeviation nicht möglich ist. Das Problem ist die raue Oberfläche mit der Gefahr, dass beim Entfernen die Blutungsstelle wieder aufgerissen wird und auch weitere Schleimhautverletzungen entstehen. Gerade bei längerer Liegedauer der Tamponade kann auch Granulationsgewebe einwachsen. Aus diesem Grund sollten wann immer möglich Tamponaden mit glatter Oberfläche (Suntouch, Fingerling) oder Beschichtung (RapidRhino) verwendet werden.
 

Fingerlingstamponaden	salbengetränkte Gazestreifen

Technik:
Zum Einführen der Tamponaden wird das Nasenloch vorsichtig mit einem Spekulum aufgespreizt und die Tamponade mit einer langen Pinzette schrittweise nach hinten eingeführt, bis sie die ganze Nasenhaupthöhle ausfüllt und vorne nur noch die Fixierschnüre zu sehen sind. Diese werden dann mit den Schnüren der Gegenseite verknotet und mit einem Pflaster auf dem Nasenrücken fixiert.
 

Nasenloch wird mit Spekulum aufgespreizt und die Tamponade mit einer langen Pinzette eingeführt.

Eine weitere Alternative sind aufblasbare bzw. füllbare Ballontamponaden mit Ein- und Zweikammersystem. Diese werden mit Kochsalzlösung gefüllt und komprimieren so die Nasenhaupthöhle. Durch die Lage der zweiten Kammer im Epipharynx verschließen sie die Nase zusätzlich nach hinten.

Hat man im Akutfall keine Tamponade zur Hand, kann vorübergehend auch ein Blasenkatheter aushelfen, der in die Nase gesteckt und mit Kochsalzlösung geblockt wird.

Lässt sich eine starke Blutung mit den oben genannten Maßnahmen nicht stoppen (wenn es zum Beispiel aus den hinteren Nasenabschnitten blutet), kann die hintere Nasentamponade (Bellocq-Tamponade) in Narkose angelegt werden. Die Indikation hierzu sollte jedoch zurückhaltend gestellt werden, da hierbei viele Tupfer im Nasenrachenraum liegen, die aspirationsgefährdet sind.


Bellocqtamponade


Anwendungsdauer:
Tamponaden sollten mindestens 1-2 Tage belassen werden. Bei langer Liegedauer (> 1 Woche) kann eine antibiotische Abdeckung diskutiert werden. Ballonkatheter sind schon nach wenigen Stunden schrittweise zu entlasten, da es sonst zu Schleimhautnekrosen in der Nasenhaupthöhle kommen kann.
Sind die Tamponaden entfernt, ist eine regelmäßige Schleimhautpflege indiziert.

Infektionsprophylaxe:
Eine generelle Infektionsprophylaxe bei liegender Tamponade ist nicht sinnvoll und nicht nötig. Es kommt zwar gerade bei längerer Liegedauer zu einer Besiedelung der Tamponade, aber nicht generell zu einer Infektion. Die Angst war immer wegen des Toxic Shock Syndroms, es hat sich in der Literatur aber kein erhöhtes Risiko gefunden.

• Gefäßunterbindung / Embolisation:
Konnte als Blutungsquelle ein Gefäß aus hinteren oder lateralen Anteilen der Nasenhaupthöhle lokalisiert werden (Versorgungsgebiet der A. sphenopalatina), kann dieses unter endoskopischer Kontrolle durch Koagulation oder mit einem Gefäßclip versorgt werden.
Ultima ratio ist die Unterbindung oder angiographische Embolisation eines größeren Arterienstammes.