NNH-CT Checkliste CLOSE
Zur systematischen Erkennung von Anomalien des NNH-Systems wurde die CT-Checkliste CLOSE entwickelt. Diese Checkliste ermöglicht ein strukturiertes Vorgehen der CT-NNH Auswertung. Zudem hilft sie, die anatomischen Strukturen zu erlernen und in allen 3 Axen richtig zu benennen.
CLOSE
• Cribriform plate = Lamina cribrosa: Keros-Klassifikation, Asymmetrie, knöcherne Dehiszenz der Schädelbasis
• Lamina papyracea: Dehiszenz, Prolaps von Orbitainhalt, Haller-Zelle, Proc. uncinatus in Kontakt mit Lamina papyracea
• Onodi-Zellen: vorhanden/nicht vorhanden. Frei verlaufender N. opticus in Onodi-Zelle
• Sphenoid sinus = Sinus sphenoidalis: Pneumatisation, Dehiszenz des Karotiskanals/Canalis opticus, Keilbeinhöhlenseptum mit Ansatz am Karotiskanal
• Ethmoidal artery (anterior) = A. ethmoidalis anterior: Identifikation des Eintritts in die Orbita, Verlauf im Siebbein (frei/in Schädelbasis)
Cribriform plate
Die Lamina cribrosa bildet zusammen mit der Fovea ethmoidales die Schädelbasis im Bereich der Nase. Der Verlauf der Schädelbasis ist wichtig für Operationen der Nasennebenhöhlen da, da sie diese vom intracerebralen Strukturen trennt.
Bei der Beurteilung der Schädelbasis achtet man auf folgende Anomalien:
• Tiefstehende Schädelbasis
• Asymmetrische Schädelbasis
• Dehiszenz der Schädelbasis
1. Tiefstehende Schädelbasis
Für die Beurteilung der Schädelbasis misst man den Abstand zwischen Lamina cribosa und Fovea ethmoidalis am tiefsten Punkt der Lamina cribrosa.
Eingeteilt wird der Abstand nach Keros:
• Typ I Fossa olfactoria 1 - 3 mm tief → flache Schädelbasis, unbedenklich
• Typ II Fossa olfactoria 4 - 7 mm tief → normal
• Typ III Fossa olfactoria 8 - 16 mm tief → tiefstehende Schädelbasis, Achtung!
Wissenswertes Tiefstehende Schädelbasis:
• Erhöhtes Risiko für eine Verletzung mit Rhinoliquorrhoe oder intrakranieller Blutung während einer NNH-Operation
• Verletzungen erfolgen i.d.R. im Bereich der Lamina lateralis der Lamina cribrosa.
• Verletzungen finden sich häufiger auf der rechten Seite bei rechtshändigen Operateuren (Präparationsrichtung nach medial gerichtet)
2. Asymmetrsiche Schädelbasis
Eine Asymmetrie der Schädelbasis kann problematisch sein, wenn der Operateur die Schädelbasis auf gleicher Höhe wie auf der Gegenseite erwartet, diese aber tiefer steht.
3. Dehiszenz der Schädelbasis
Dehiszenz v.a. nach vorangegangener Operation oder Trauma. Auch durch Erkrankung selbst möglich, z. B. Arrosion bei Tumor, selten spontan.
Lamina papyracea
Bei der Beurteilung der Lamina papyracea achtet man auf folgende Anomalien:
• Dehiszenz der Lamina papyracea mit Prolaps von Orbitainhalt
• Haller-Zelle
• Proc. uncinatus in Kontakt mit Lamina papyracea
1. Dehiszenz der Lamina papyracea mit Prolaps von Orbitainhalt
Wissenswertes zur Dehiszenz der Lamina papyracea
• Nach vorangegangener Operation der Nasennebenhöhlen, nach Orbitadekompression oder nach Trauma
• Gefahr der Verletzung des Orbitainhaltes , v.a. der Augenmuskeln, aber auch des Sehnerven während der Operation
• Blutung bei Verletzung von Gefäßen
• Verlegung des Zugangs zu Siebbeinzellen und zur Stirnhöhle durch prolabierendes Fett
2. Haller-Zelle
Wissenswertes zur Haller-Zelle:
• Eine oder mehrere Siebbeinzellen (vordere Ethmoidalzelle), die sich von medial entlang des Orbitabodens/Dachs der Kieferhöhle vorschieben
• Engt je nach Größe den Zugang und Abfluss zur Kieferhöhle ein
• Bei Belassen bei der OP wird Drainageweg aus der Kieferhöhle mitunter nicht ausreichen erweitert
• Kann zur Desorientierung des Operateurs führen, wodurch es zu Komplikationen im Bereich der Orbita kommen kann (Verletzung Orbitaboden und Orbitainhalt)
Onodizelle
Die Onodi-Zelle (sphenoethmoidale Zelle) ist eine hintere Siebbeinzelle, die sich lateral oder supero-lateral über die Keilbeinhöhle schiebt. Bei Vorhandensein einer Onodi-Zelle verläuft der N. opticus in dieser Zelle. Er kann frei durch die Zelle verlaufen und nicht knöchern bedeckt sein.
Wissenswertes über die Onodizelle:
• Gefahr der intraoperativen Verletzung des N. opticus
• Desorientierung des Operateurs führt dazu, dass die eigentliche Keilbeinhöhle während der Operation nicht eröffnet wird
Sphenoid sinus
Bei der Beurteilung des Sinus sphenoidalis (Keilbeinhöhle) achtet man auf folgende Anomalien:
• Sinus sphenoidalis: ausgeprägte Pneumatisation oder Hypoplasie
• Dehiszenz des Karotiskanals/Canalis opticus
• Keilbeinhöhlenseptum mit Ansatz am Karotiskanal
1. Ausgeprägte Pneumatisation oder Hypoplasie der Keilbeinhöhle
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2. Knöcherne Dehiszenz des Optikuskanals
Wissenswertes knöcherne Dehiszenz des Optikuskanals:
• Eine Dehiszenz des Canalis opticus kann anlagebedingt vorkommen oder nach Trauma oder Arrosion durch einen Tumor oder eine Entzündung
• Erhöhte Gefahr der Verletzung des N. opticus während der Operation
3. Anomalien des Karotiskanals
a) Dehiszenz knöcherner Karotiskanal (freiliegende A.carotis interna in der Keilbeinhöhle)
Wissenswertes zu Dehiszenz knöcherner Karotiskanal, freiliegende A. carotis interna:
• Vorwölbung der A. carotis interna in die Keilbeinhöhle mit evtl. zusätzlich dünner oder dehiszenter knöcherner Wand
• Bei dehiszenter knöcherner Wand und vollständiger Verschattung der Keilbeinhöhle bei chronischer Rhinosinusitis nur schwer abgrenzbar
• Erhöhte Gefahr der intraoperativen Verletzung mit massiver lebensbedrohlicher Blutung
b) Ansatz Keilbeinhöhlenseptum am Karotiskanal
Wissenswertes zu Ansatz Keilbeinhöhlenseptum am Karotiskanal:
• Bei operativer Manipulation am Keilbeinhöhlenseptum kann sich die Kraft auf die A. carotis interna übertragen mit dem Risiko der Verletzung der Arterie mit massiver Blutung
• Falls das knöcherne Nasenseptum am Keilbeinhöhlenseptum und dieses am Karotiskanal ansetzt, kann auch eine Manipulation am knöchernen Nasenseptum im Rahmen einer Septumplastik zu einer entsprechenden Kraftübertragung führen.
Ethmoidal artery (anterior)
Bei der Beurteilung der A. ethmoidalis anterior sind vor allem der Eintritt in die Orbita und der Verlauf im Siebbein (frei/in Schädelbasis) entscheidend.
Wissenswertes über Anomalien des Verlaufes der A. ethmoidalis anterior:
• V. a. bei ausgeprägter Pneumatisation der Nasennebenhöhlen kann die A. ethmoidalis anterior frei durch das Siebbein verlaufen (sonst Verlauf im Siebbeindach), mit erhöhter Gefahr der intraoperativen Verletzung.
• Bei Verletzung, v.a. in Orbitanähe besteht die Gefahr der Retraktion der Arterie in die Orbita mit Entwicklung eines Retrobulbärhämatoms → absoluter Notfall, da Druck/Zug auf N. opticus mit Gefahr der Erblindung → Druckentlastung schnellstmöglich nötig über laterale Kanthotomie oder Orbitadekrompression